其實這個標題範圍很大,診所只能處理其中沒有傷筋動骨的一小部份。但不知道什麼原因,有不少家長把受傷的小孩送到本診所來,因此我們就談一談這個問題。

受傷初期

大部份小朋友在學校或家裡受傷的形式有下列幾種:

  1. 跌倒撞擊
  2. 車禍撞擊
  3. 尖銳物品刺傷
  4. 刀片劃傷
  5. 玻璃割傷

如果小朋友受傷後有意識不清,生命跡象不穩定,大出血時,當然要叫救護車。記得不要隨意搬動傷患,除非不移動有立即危險。出血點可以加壓止血,如果在四肢可以在上方綁毛巾或繃帶並寫上時間,以便救護人員之後接手處理。

見到小孩被割傷刺傷撞傷時,可以用手帕或毛巾壓住傷口止血。不建議使用膠布或橡皮筋之類的東西將傷口纏繞綑綁,因爲有可能造成遠端肢體缺血壞死。如果傷口很髒,可以用生理食鹽水或是煮沸過的冷開水大量沖洗傷口,再塗點抗生素藥膏然後包紮起來送醫。

送急診

但是如果小朋友沒有上述現象是不是代表沒有問題呢?當然不一定,輕微的腦震盪有時會有延遲性腦出血的現象。所以如果有猛烈撞擊,建議還是送醫院急診檢查一下,即使沒檢查出什麼問題,七天內也要避免劇烈運動。

如果小孩純粹只是割傷沒有撞擊是否可以直接到診所縫合呢?答案也是不一定,其中的關鍵是破傷風疫苗。在台灣,小孩在出生後第2、四、六個月會注射白喉百日咳破傷風疫苗,等到一歲及國小一年級(約七歲)時再各追加一劑。所以小孩如果在七歲以下受傷,一般是要打一針破傷風;如果是七歲以上12歲以下,則可以不用打,除非傷口很髒。因為診所沒有破傷風疫苗,所以最好先送急診施打,不然就是診所處理完後隔天去醫院掛家醫科打疫苗。

急診縫合

4歲以下的女童和6歲以下的男童是很難乖乖地躺著不動讓醫師打針縫合的。以前急診會從肛門灌入鎮定劑Chloral hydrate讓兒童睡著再手術縫合,但是現在可能是怕有麻醉風險或是醫療給付的問題,已經很少看到有醫院這麼做了。那現在是怎麼做呢?就是由幾個大人把小孩壓制住讓他無法動彈,醫師乘機快速縫合。急診的功能是救急也就是搶救性命的地方,因此不要冀望急診醫師會縫的多漂亮。有些醫院有提供自費找整形外科縫合的服務,可以問一下急診醫師。不過在急診的環境和器械限制下,整形外科醫師的表現也會打折。

診所重新縫合

很多父母回家看到小孩臉上縫合的傷口會心疼,於是上網找最好的醫師做最好的處理,讓他們的寶貝不要留疤。但這時候重縫會遇到許多問題:

  1. 重縫的時機點
  2. 兒童心理創傷
  3. 保險給付

關於第一點,基本上受傷後一個月內都算是適合重縫的點,超過一個月就建議乾脆等小孩大一點例如讀國小前或青春期再來修疤。讀國小前是個時機點是因為小孩已經7歲了,大都能夠乖乖地躺著讓醫師手術;再者是怕上學時被小朋友霸凌或亂取綽號。青春期則是小朋友自己會愛漂亮了,有的自己要求要修疤。

如果父母決定要讓小孩重縫,最好先跟小孩安撫溝通。由於小孩前幾天才剛剛被縫過,他很清楚接下來會發生什麼事。診所能做的就是先將傷口敷上麻藥讓小孩打針時比較不痛。不要以為小孩是不可能溝通的,孫醫師看過一位2歲1個月大的女童在媽媽的安撫和唱歌之下乖乖讓醫師打針縫合。女童還是有哭,只是她並沒有亂動。當然這是很極端的案例,如果小孩無法理性溝通,那麼我們會請父母一方在手術中幫忙壓制小孩,這時候父母要冷血一點用力抱住,不然小孩亂動就很難縫的好看。

保險會不會給付自費疤痕重修?這點要跟你自己的保險員聯絡詢問,通常受傷後第一次的縫合是會給付的,也就是說在急診的縫合是會給付;但是急診縫完了隔天跑來整形外科重新縫合,這就不一定會給付了。不過如果是受傷後在急診沒有縫合或是直接跑到診所來縫合,這一般是會給付。總之會不會給付與你的縫合時間點、保險種類、和費用有關,請洽你的保險員。

與急診縫合的差異

孫醫師在當住院醫師時有位老師技巧很好,有一次急診找他說有病患要自費縫合臉部傷口。該老師只用一條線單層縫合,孫醫師問老師縫兩層或一層有沒有差別?老師說沒有差別縫一層就夠了。但現在孫醫師可以斬釘截鐵地說有差別,縫二層絕對比縫一層好(下面有照片為證)。那老師為什麼會說一層就夠了?孫醫師推測有2個原因,1. 追蹤時間不夠久。只追蹤病人1個月或3個月,是看不出差別的;但是如果你追蹤3年5年,那就會看出差異了;2. 線材問題。在醫院皮下縫合都是用Dexon這類PGA線材,這類線材通常張力只能維持10天左右,所以看不出差異,但是如果改用其它線材如PDS,那麼結果就會不一樣了。

不只是線材,縫合的方式和技巧也微妙的影響術後疤痕的結果。例如很多外科醫師都讀過教科書上建議傷口縫成稍微凸起比較好,但這是為什麼?凸起固然比凹下去好,但凸起也比平的好嗎?如果是哪又為什麼?這裏就讓孫醫師賣個關子,如果你想知道答案可以親自來診所相談。

此外,診所還會教導一些術後照顧技巧或藥物使用。要記得疤痕是一項複雜傷口修復平衡的結果,手術大概決定了一半;另外3成由病人體質決定;2成由術後照顧決定,術後照顧沒做好會從100分掉到變成80分,影響不可謂小。

中間疤痕經孫醫師重新手術;左側疤痕則保持原狀

 

8年後中間疤痕剩下淡淡的影子,左側疤痕反而變得明顯

 

異常有自制力的2歲小女孩,可以保持不動讓醫師阿伯打針縫合

8年後小女孩長大了,只有在笑的時候才會看出有條疤痕

7天前在它院縫合

 

貼美容膠半年後疤痕已經很不明顯

最後提醒家長:玻璃割傷是最危險的,有時候外面傷口很小但是裡面割斷很多肌腱神經血管,而且玻璃碎片不易尋找,即使照X光也不一定看得到。父母能做的就是少用易碎的玻璃製品,手術縫合後也要注意小孩反應,一旦他們抱怨某個部位有觸痛時不要輕忽,那個位置下方可能還有碎玻璃殘留,建議儘速再就醫。

小帥弟撞傷額頭經縫合處理後7天,與阿伯合照

這位小姐(不是小孩但也是臉部受傷)北漂到上海工作,有天巡視百貨公司時被從天而降的鋼管砸中臉。她被送到當地醫院緊急縫合,幸好除了臉部之外頭部沒有受傷。雖然因為疫情的關係回台很困難,但她比較相信台灣的醫療,因此選擇回台隔離14天。之後她再來美安診所詢問。孫醫師幫這位小姐立刻動手術並加上一些輔助治療,術後三個月疤痕已經非常淡了。

狗咬傷

台灣流浪犬較少,大部分兒童都是被家犬咬傷。被狗咬傷該不該打狂犬病疫苗呢?

首先我們來認識一下狂犬病。它是一種急性腦脊髓炎,症狀有發燒、發冷、喉嚨痛、厭食、嘔吐、呼吸困難、頭痛等等,幾天後會有恐水、麻痹、吞嚥困難、咽喉肌肉痙攣、抽搐等現象。如果沒有即時治療致死率幾乎是100%。

台灣本來有50年左右沒有狂犬病的案例,但自2013年起陸續在鼬獾、白鼻心、錢鼠、蝙蝠等動物發現狂犬病,因此現在被WHO列為疫區。各位如果帶小孩去南部山區旅遊是有可能遇到這些動物的。

圖片摘自窩窩wuowuo.com

所以如果是被家犬或流浪犬咬傷是不用注射狂犬病疫苗,因為台灣的犬隻現在還沒發現有狂犬病毒,但是要把咬人的犬隻留置10天!如果10天內狗沒有發病,那麼就安全無虞了;反之如果狗發病(不安、畏光、流涎、神經質、吠叫、啃咬,最後咽喉肌肉麻痺發出硬咳聲音,開口流涎,無法進食,昏迷死亡),那被咬的人就要趕快注射疫苗和免疫球蛋白。

反之如果被鼬獾、白鼻心、錢鼠、蝙蝠等咬傷則注射狂犬病疫苗,而且有5劑。當然你也可以抓住這些動物觀察是否發病再決定要不要打疫苗,不過我打賭你抓不到,所以還是乖乖打針比較實際。

被狗咬傷或許不必打狂犬病疫苗,但要注意是否該注射破傷風疫苗。通常10歲前的兒童都有注射過還在有效期限內所以不用打;超過10歲的話如果近5年沒打過破傷風疫苗那麼最好要施打。被狗咬傷後應該沖洗傷口,最好用無菌的生理食鹽水,如果沒有只好用自來水,然後再用碘酒或酒精消毒,最後塗上抗生素藥膏並蓋上紗布。通常傷口不能縫合,因為縫合後含細菌的膿流不出來會在傷口內生長加劇病情。有些情形如傷口撕裂太大,醫師才會考慮粗略地縫幾針讓傷口暴露面積減少又不至於膿流不出來。

總之,被狗咬後無法馬上考慮美觀問題,需等到確認沒有狂犬病、破傷風桿菌、其它細菌的感染之後(大約需7~10天),才能夠到診所尋求疤痕的處理。