粉瘤 (表皮囊肿)


粉瘤(atheroma)的正式医学名称叫表皮囊肿 (epidermal cyst),它是因为皮肤受伤或病毒感染(HPV57, 60)造成表皮细胞埋入真皮层内。由于表皮细胞继续工作,因此就产生一坨角质和油脂混和的白色脓包。

如果这白色的脓包在真皮层破开,身体的免疫细胞就会跑去攻击它造成肉芽肿(granuloma),皮肤也会红肿起来。更常见的是粉瘤在皮肤表面破掉开了一个口,然后细菌跑进去造成更严重的感染。

由于疾病的根源在这层表皮细胞,因此除非手术将含有表皮细胞的囊肿完整取出,否则不会根除。这跟粉刺是不一样的,粉刺和粉瘤挤出来的东西很像,但是粉刺并没有被一层囊肿包裹住,所以挤出来就好了。有些人粉瘤开刀后复发,可能的原因之一就是没有把囊肿“完整”的清除干净。

 

粉瘤手术后很容易留下疤痕。主要的原因有2个:

  1. 是粉瘤来就诊时通常是发炎感染状态,这时手术缝合不宜用多股的可吸收线,而且单股的缝线也不能太密集,所以在缝合时有许多限制;
  2. 是粉瘤取出后留下一个大空腔,如果没有特别处理以后就变成凹洞。

孙医师很好奇以前中医对粉瘤的称呼是什么?中医有四个字看起来和粉瘤有关,分别是疔,疖,痈,疮。疔和疖似乎与毛囊发炎有关,疮是比较大的溃烂伤口,所以看起来与粉瘤比较接近的中医病名应该是痈(音庸)。

图1. 后颈粉瘤发炎。隐隐可见白色的脓头。
图2. 切除后的粉瘤。由一层囊肿所包覆,里面含粉白色恶臭的脓

图3. 一位帅哥在医院切除粉瘤后脸上留下了凹疤

 脓疱 (pustule)


青少年脸上长的痘痘有时化脓变成一颗红色,按压会痛的脓疱。有时候对食物或环境过敏或是昆虫咬伤也会产生脓疱。

脓疱好发于脸、前胸、以及背部。通常不需求诊,可以先热敷并清洗患部,塞住的毛孔便能打开,红肿过敏就会慢慢消失。也可以到药局买一些非处方药如水杨酸、过氧化本酰(Benzoyl Peroxide)、硫磺水(Sulfur)来擦。

很多人手痒会去挤痘痘,建议在脓疱阶段不要挤,因为很容易伤害皮肤并且将细菌挤到周围的组织造成感染。如果红肿痛很严重就该看皮肤科医师了。

这位小姐额头长了一颗脓疱而且越来越大,她担心去医院手术会留疤因此到美安诊所来。医师告诉她疤痕是免不了的,只能尽量做到不明显。术中可见白色脓流出,医师用最小的伤口和最轻柔的手法缝合,术后一个月复诊疤痕已经很难察觉了。

毛发基质瘤 Pilomatrixoma


这是一种罕见的皮肤肿瘤,通常是良性的但偶尔有恶性的报告,所以还是送病理检查确定。它是从毛囊的基质长出来的,所以看起来是黑色的;里面核心常常钙化所以摸起来很硬。

这肿瘤可能与某个基因(CTNNB1)突变有关,这种突变属于体细胞所以不会遗传不用担心。它好发于小孩和青少年,有时会压迫上方的皮肤,造成皮肤起水泡或水肿;有时则长在皮肤深层,外观看起来完全正常(如本例)。

治疗方式是手术割除。如果手术很完全是不会再发的。

 

如果身上同时有多颗毛发基质瘤,那么要小心可能与一些疾病有关,如Gardner syndrome (与大肠癌有关),myotonic dystrophy (肌肉萎缩),Rubinstein-Taybi syndrome (矮小,智力不足,大拇指特别大),记得要再做进一步检查,尤其是Gardner syndrome的病人外观是看不出来的。

角质棘皮瘤 keratoacanthoma


这也是一种罕见的皮肤肿瘤,通常在几个星期内长出来非常吓人。有些人会记得患部曾有轻微皮肤受伤;有些人则没有。通常长在脸或耳朵等常照射阳光的部位。

肿瘤一开始像颗小痘子,中央有个洞可以挤出一些白色的角质,最后会长到大约2公分直径大。病理上与鳞状细胞癌(Squamous cell ca.)不好区分。虽然角质棘皮瘤是低度恶性,但仍然有6%的机会会变成恶性肿瘤。所以建议用手术切除。

keratoacanthoma

黄斑瘤 Xanthelasma


黄斑瘤好发于中年妇女,男女比大约是4:1。黄斑瘤不仅会长在眼皮,也会长在脖子、肩膀、腋下、躯干等部位。有一半的患者血液有高血脂症(hyperlipidemia),而高血脂症可分为2类:

  1. 是原生性,大部分是遗传;
  2. 是次发性,例如怀孕、肥胖、糖尿病、低甲状腺素、肾脏病、胆汁淤积等等。因此有黄斑瘤的人最好做一下健检排除这些疾病。

上眼皮黄斑瘤。为了美观,必须设计二侧对称切除。

 下眼皮黄斑瘤。在别处做过多处雷射无效。

 

形成黄斑瘤的病理过程可能是血液中的低密度脂蛋白(LDL)过高从真皮层的微血管渗出,然后被巨噬细胞吞下去变成泡沫细胞(foam cell)堆积在真皮层导致的。

治疗的方法并没有定论,大约有下列几种:

口服或注射药物

  • Probucol. 是一种抗氧化剂,可以限制LDL的形成而阻止泡沫细胞的产生。不过成功的案例尚不多,很少人用。
  • Alirocumab. 中文叫保脂通。是一种单株抗体,注射用来治疗高胆固醇。成功案例也不多。
  • Pingyangmycin. 这是一种治疗癌症的抗生素,据中国医师的使用报告效果不错。不过有些人会产生过敏性休克,这是比较要小心的地方。

化学药物或雷射

  • TCA. 三氯乙酸。这是一种老药物,1882年德国皮肤科医师Unna所发现。早期用来做化学性换肤,现在有的人用在痘疤的治疗上。70%的TCA用来处理黄色素瘤最有效,但小心不要流到眼睛。有1/5左右的病人经治疗后皮肤会反黑或反白或疤痕。
  • Liquid Nitrogen. 液态氮治疗,效果不错,但是眼皮会肿比较久,也可能产生水泡。
  • Laser. 各式各样的雷射如 RF, 二氧化碳雷射、铒雅铬雷射、Q-switched 铷雅铬雷射、 氩离子雷射、KTP雷射、染料雷射、二极体雷射等等。它们各有利弊,常见的问题就是术后反黑或反白或疤痕,此外复发率约在10~30%不等。一般而言最多医师使用的还是二氧化碳和铒雅铬雷射。

手术切除

对于长到真皮层底部或底下肌肉的黄斑瘤,切除是最好的方法。但是眼皮能切除的大小有限,此外手术技术的良窳和术后疤痕有相当大的关系,因此必须慎选医师。

最后孙医师的建议是病患必须要健检确定自己有没有高血脂症,如果有的话要检查是否是其它疾病导致,然后积极治疗。黄斑瘤在小的时候就要处理,可用雷射多次治疗;如果太大或雷射无效,就要手术切除。

■ 皮肤纤维瘤 Dermatofibroma


皮肤纤维瘤是一种良性纤维化结节,大小约0.5cm至1.5cm,好发于四肢尤其是小腿。年轻女性比较容易长,原因不明,有人认为是蚊虫咬伤或是一些外伤造成的,但也有不少人找不出什么原因。有些人感觉会痒或碰触会痛,但多数没有症状。免疫力比较差比较容易长,而且容易破开。

 

幸好这个瘤是良性的,将其完全切除即可。除了手术外,做冷冻治疗、雷射的效果并不好。

 

小腿后方一颗小肿瘤

打开后发现肿瘤是透明的

黑色素痣 black nevus

在东方人,黑色素痣一般是良性的,所以可以直接用电烧、冷冻、雷射、化学烧灼、手术切除等方式处理都可以。但是如果痣的边缘有不规则、颜色参差不齐、迅速变大、痒痛等症状,就有可能是恶性,此时建议手术切除送病理化验是比较好的方式。

脸颊的痣,曾经雷射过但是无法根除

手术后加上细心的照顾,疤痕几乎看不见


鼻头上的痣,看起来不起眼但这是个外科医师陷阱


手术后加上3次飞梭,肉眼看不见疤痕了

■ 疔/疖/痈/脓疡 Furuncle/ Carbuncle/ Abscess


这些字都是指皮肤尤其是毛囊引发的疾病。首先来说文解字一下,中医所谓

  • 疔(音 钉)是指皮肤上米粒大小,根脚硬而深,犹如钉子之状的皮肤病;
  • 疖(音 节)是指形小而圆,红肿热痛不甚,容易化脓,脓爆开后变干的样子;
  • 痈(音 佣)红肿高大,伴有焮热疼痛。

而西医对皮肤溃疡的分类是

  • Folliculitis: 一个毛囊发炎;
  • Furuncle: 邻近毛囊都感染发炎;
  • Carbuncle: 毛囊发炎扩散到邻近的皮下组织;
  • Abscess: 发炎扩散到皮下脂肪形成腔室。
  • 中医和西医对疾病的分类有时会对不上,勉强攀比则可以说:

Furuncle = 疔(仔)

Carbuncle = 疖/痈

Abscess = 脓疡

请注意,这些 furuncle, carbuncle, folliculitis 都是医学用字,一般英语国家的人也是不懂的,他们对皮肤一个红肿含有脓包的突起通称为 boil ,没错,就是煮开水那个字 boil。

疔与疖


疔(仔)好发于潮湿多汗、搔抓摩擦的部位如脸、胸、背及臀部等位,通常是金黄色葡萄球菌感染毛囊或汗腺造成的。一般的葡萄球菌擦抗生素药膏有效,但有一种叫MRSA的菌非常麻烦,对大部分的抗生素有抗药性,遇到这种情形只有住院用特别的抗生素才有办法。有些人特别容易长疔仔,如:

  • 缺铁性贫血
  • 糖尿病
  • 卫生习惯不好
  • 肥胖
  • 免疫方面疾病如HIV

如果疔仔没有感染没有压痛,那么可以自己每天用干净的步热敷并压迫数次,每次15分钟左右。等到疔仔破了流脓就要擦抗生素药膏并贴人工皮或纱布。如果有压痛或红肿区域扩大,那么就要到医院求诊。记得不要乱贴药布,图示这位病人就是自己贴黑色狗皮药膏,结果疔变疖变脓疡,必须手术清创处理了。

自行贴狗皮药膏造成屁股脓疡


切开后脓流出