粉瘤 (表皮囊腫)


粉瘤(atheroma)的正式醫學名稱叫表皮囊腫 (epidermal cyst),它是因為皮膚受傷或病毒感染(HPV57, 60)造成表皮細胞埋入真皮層內。由於表皮細胞繼續工作,因此就產生一坨角質和油脂混和的白色膿包。

如果這白色的膿包在真皮層破開,身體的免疫細胞就會跑去攻擊它造成肉芽腫(granuloma),皮膚也會紅腫起來。更常見的是粉瘤在皮膚表面破掉開了一個口,然後細菌跑進去造成更嚴重的感染。

由於疾病的根源在這層表皮細胞,因此除非手術將含有表皮細胞的囊腫完整取出,否則不會根除。這跟粉刺是不一樣的,粉刺和粉瘤擠出來的東西很像,但是粉刺並沒有被一層囊腫包裹住,所以擠出來就好了。有些人粉瘤開刀後復發,可能的原因之一就是沒有把囊腫“完整”的清除乾淨。

 

粉瘤手術後很容易留下疤痕。主要的原因有2個:

  1. 是粉瘤來就診時通常是發炎感染狀態,這時手術縫合不宜用多股的可吸收線,而且單股的縫線也不能太密集,所以在縫合時有許多限制;
  2. 是粉瘤取出後留下一個大空腔,如果沒有特別處理以後就變成凹洞。

孫醫師很好奇以前中醫對粉瘤的稱呼是什麼?中醫有四個字看起來和粉瘤有關,分別是疔,癤,癰,瘡。疔和癤似乎與毛囊發炎有關,瘡是比較大的潰爛傷口,所以看起來與粉瘤比較接近的中醫病名應該是癰(音庸)。

圖1. 後頸粉瘤發炎。隱隱可見白色的膿頭。
圖2. 切除後的粉瘤。由一層囊腫所包覆,裡面含粉白色惡臭的膿

圖3. 一位帥哥在醫院切除粉瘤後臉上留下了凹疤

 膿皰 (pustule)


青少年臉上長的痘痘有時化膿變成一顆紅色,按壓會痛的膿疱。有時候對食物或環境過敏或是昆蟲咬傷也會產生膿皰。

膿皰好發於臉、前胸、以及背部。通常不需求診,可以先熱敷並清洗患部,塞住的毛孔便能打開,紅腫過敏就會慢慢消失。也可以到藥局買一些非處方藥如水楊酸、過氧化本醯(Benzoyl Peroxide)、硫磺水(Sulfur)來擦。

很多人手癢會去擠痘痘,建議在膿皰階段不要擠,因為很容易傷害皮膚並且將細菌擠到周圍的組織造成感染。如果紅腫痛很嚴重就該看皮膚科醫師了。

這位小姐額頭長了一顆膿皰而且越來越大,她擔心去醫院手術會留疤因此到美安診所來。醫師告訴她疤痕是免不了的,只能盡量做到不明顯。術中可見白色膿流出,醫師用最小的傷口和最輕柔的手法縫合,術後一個月複診疤痕已經很難察覺了。

毛髮基質瘤 Pilomatrixoma


這是一種罕見的皮膚腫瘤,通常是良性的但偶爾有惡性的報告,所以還是送病理檢查確定。它是從毛囊的基質長出來的,所以看起來是黑色的;裡面核心常常鈣化所以摸起來很硬。

這腫瘤可能與某個基因(CTNNB1)突變有關,這種突變屬於體細胞所以不會遺傳不用擔心。它好發於小孩和青少年,有時會壓迫上方的皮膚,造成皮膚起水泡或水腫;有時則長在皮膚深層,外觀看起來完全正常(如本例)。

治療方式是手術割除。如果手術很完全是不會再發的。

 

如果身上同時有多顆毛髮基質瘤,那麼要小心可能與一些疾病有關,如Gardner syndrome (與大腸癌有關),myotonic dystrophy (肌肉萎縮),Rubinstein-Taybi syndrome (矮小,智力不足,大拇指特別大),記得要再做進一步檢查,尤其是Gardner syndrome的病人外觀是看不出來的。

角質棘皮瘤 keratoacanthoma


這也是一種罕見的皮膚腫瘤,通常在幾個星期內長出來非常嚇人。有些人會記得患部曾有輕微皮膚受傷;有些人則沒有。通常長在臉或耳朵等常照射陽光的部位。

腫瘤一開始像顆小痘子,中央有個洞可以擠出一些白色的角質,最後會長到大約2公分直徑大。病理上與鱗狀細胞癌(Squamous cell ca.)不好區分。雖然角質棘皮瘤是低度惡性,但仍然有6%的機會會變成惡性腫瘤。所以建議用手術切除。

keratoacanthoma

黃斑瘤 Xanthelasma


黃斑瘤好發於中年婦女,男女比大約是4:1。黃斑瘤不僅會長在眼皮,也會長在脖子、肩膀、腋下、軀幹等部位。有一半的患者血液有高血脂症(hyperlipidemia),而高血脂症可分為2類:

  1. 是原生性,大部分是遺傳;
  2. 是次發性,例如懷孕、肥胖、糖尿病、低甲狀腺素、腎臟病、膽汁淤積等等。因此有黃斑瘤的人最好做一下健檢排除這些疾病。

上眼皮黃斑瘤。為了美觀,必須設計二側對稱切除。

 下眼皮黃斑瘤。在別處做過多處雷射無效。

 

形成黃斑瘤的病理過程可能是血液中的低密度脂蛋白(LDL)過高從真皮層的微血管滲出,然後被巨噬細胞吞下去變成泡沫細胞(foam cell)堆積在真皮層導致的。

治療的方法並沒有定論,大約有下列幾種:

口服或注射藥物

  • Probucol. 是一種抗氧化劑,可以限制LDL的形成而阻止泡沫細胞的產生。不過成功的案例尚不多,很少人用。
  • Alirocumab. 中文叫保脂通。是一種單株抗體,注射用來治療高膽固醇。成功案例也不多。
  • Pingyangmycin. 這是一種治療癌症的抗生素,據中國醫師的使用報告效果不錯。不過有些人會產生過敏性休克,這是比較要小心的地方。

化學藥物或雷射

  • TCA. 三氯乙酸。這是一種老藥物,1882年德國皮膚科醫師Unna所發現。早期用來做化學性換膚,現在有的人用在痘疤的治療上。70%的TCA用來處理黃色素瘤最有效,但小心不要流到眼睛。有1/5左右的病人經治療後皮膚會反黑或反白或疤痕。
  • Liquid Nitrogen. 液態氮治療,效果不錯,但是眼皮會腫比較久,也可能產生水泡。
  • Laser. 各式各樣的雷射如 RF, 二氧化碳雷射、鉺雅鉻雷射、Q-switched 銣雅鉻雷射、 氬離子雷射、KTP雷射、染料雷射、二極體雷射等等。它們各有利弊,常見的問題就是術後反黑或反白或疤痕,此外復發率約在10~30%不等。一般而言最多醫師使用的還是二氧化碳和鉺雅鉻雷射。

手術切除

對於長到真皮層底部或底下肌肉的黃斑瘤,切除是最好的方法。但是眼皮能切除的大小有限,此外手術技術的良窳和術後疤痕有相當大的關係,因此必須慎選醫師。

最後孫醫師的建議是病患必須要健檢確定自己有沒有高血脂症,如果有的話要檢查是否是其它疾病導致,然後積極治療。黃斑瘤在小的時候就要處理,可用雷射多次治療;如果太大或雷射無效,就要手術切除。

■ 皮膚纖維瘤 Dermatofibroma


皮膚纖維瘤是一種良性纖維化結節,大小約0.5cm至1.5cm,好發於四肢尤其是小腿。年輕女性比較容易長,原因不明,有人認為是蚊蟲咬傷或是一些外傷造成的,但也有不少人找不出什麼原因。有些人感覺會癢或碰觸會痛,但多數沒有症狀。免疫力比較差比較容易長,而且容易破開。

 

幸好這個瘤是良性的,將其完全切除即可。除了手術外,做冷凍治療、雷射的效果並不好。

 

小腿後方一顆小腫瘤

打開後發現腫瘤是透明的

黑色素痣 black nevus

在東方人,黑色素痣一般是良性的,所以可以直接用電燒、冷凍、雷射、化學燒灼、手術切除等方式處理都可以。但是如果痣的邊緣有不規則、顏色參差不齊、迅速變大、癢痛等症狀,就有可能是惡性,此時建議手術切除送病理化驗是比較好的方式。

臉頰的痣,曾經雷射過但是無法根除

手術後加上細心的照顧,疤痕幾乎看不見


鼻頭上的痣,看起來不起眼但這是個外科醫師陷阱


手術後加上3次飛梭,肉眼看不見疤痕了

■ 疔/癤/癰/膿瘍 Furuncle/ Carbuncle/ Abscess


這些字都是指皮膚尤其是毛囊引發的疾病。首先來說文解字一下,中醫所謂

  • 疔(音 釘)是指皮膚上米粒大小,根腳硬而深,猶如釘子之狀的皮膚病;
  • 癤(音 節)是指形小而圓,紅腫熱痛不甚,容易化膿,膿爆開後變乾的樣子;
  • 癰(音 傭)紅腫高大,伴有焮熱疼痛。

而西醫對皮膚潰瘍的分類是

  • Folliculitis: 一個毛囊發炎;
  • Furuncle: 鄰近毛囊都感染發炎;
  • Carbuncle: 毛囊發炎擴散到鄰近的皮下組織;
  • Abscess: 發炎擴散到皮下脂肪形成腔室。
  • 中醫和西醫對疾病的分類有時會對不上,勉強攀比則可以說:

Furuncle = 疔(仔)

Carbuncle = 癤/癰

Abscess = 膿瘍

請注意,這些 furuncle, carbuncle, folliculitis 都是醫學用字,一般英語國家的人也是不懂的,他們對皮膚一個紅腫含有膿包的突起通稱為 boil ,沒錯,就是煮開水那個字 boil。

疔與癤


疔(仔)好發於潮濕多汗、搔抓摩擦的部位如臉、胸、背及臀部等位,通常是金黃色葡萄球菌感染毛囊或汗腺造成的。一般的葡萄球菌擦抗生素藥膏有效,但有一種叫MRSA的菌非常麻煩,對大部分的抗生素有抗藥性,遇到這種情形只有住院用特別的抗生素才有辦法。有些人特別容易長疔仔,如:

  • 缺鐵性貧血
  • 糖尿病
  • 衛生習慣不好
  • 肥胖
  • 免疫方面疾病如HIV

如果疔仔沒有感染沒有壓痛,那麼可以自己每天用乾淨的步熱敷並壓迫數次,每次15分鐘左右。等到疔仔破了流膿就要擦抗生素藥膏並貼人工皮或紗布。如果有壓痛或紅腫區域擴大,那麼就要到醫院求診。記得不要亂貼藥布,圖示這位病人就是自己貼黑色狗皮藥膏,結果疔變癤變膿瘍,必須手術清創處理了。

自行貼狗皮藥膏造成屁股膿瘍


切開後膿流出