燒傷藥膏的演進

本文就淺談燒傷藥膏的成份、作用原理、和演進過程。

紫雲膏

燒傷是一種古老的病,從人類使用火開始就有治療燒傷的需要,凡是我們想得到的各類植物、樹脂、牛奶、蜂蜜、動物油、灰燼、酒和醋等等都曾被拿來嘗試療效。例如中醫治療燒傷的利器紫雲膏便是由紫草、當歸、麻油、白芷、血竭、輕粉和蜂蠟等調和而成。日本的紫雲膏則省略輕粉、白芷、血竭這三樣。這類經過歷史無數人次試驗的草藥組合應該有一定的效果,只是很難知道效果來自那一種成份?作用機制是什麼?此外對大面積燒傷面臨的感染問題也沒有什麼幫助。

Dakin 溶液

嚴重燒燙傷的主要問題是細菌感染,這也是死亡的主因。因此燒傷藥膏一定要有很好的殺菌能力。這個條件乍看之下好像不難滿足,很多藥劑如酚、雙氧水、優碘、水楊酸等等都有很強殺菌能力,但是這些藥物用在燒傷不是太刺激就是有毒因而無法使用。

燒傷藥膏真正進步要追溯到兩次世界大戰。在第一次大戰時諾貝爾獎得主Dr. Carrel發現有士兵70%的截肢是因為傷口感染而不是傷口本身很嚴重,因此他和Dr. Dakin共同研發了一種叫做Dakin水溶液,它的主要成份是次氯酸鈉(NaOCl),有很好的殺菌效果而且不會刺激皮膚。由於效果良好,Dakin水溶液直到第二次大戰都還有人使用。不過由於使用方式麻煩,必須用管子通到傷口上每隔兩小時澆一次,加上後來人工敷料和抗生素的發明這個藥才逐漸退出市場。

硝酸銀溶液

19世紀末Halstead就嘗試用10%的硝酸銀溶液治療燒傷。硝酸銀接觸組織後會殺菌並產生痂皮,這些硬邦邦的痂皮會保護底下組織防止水分流失,因此初期效果不錯。但是到了二戰,人們發現膿會積在痂皮底下造成感染所以不再使用它。但是銀鹽作為殺菌劑有很多好處,它不會引起過敏、沒有毒性、藥效持久、溶於水、不會干擾表皮生長等等,所以1960年代又有人開始嘗試銀鹽。

Moyer將硝酸銀的濃度降到0.5%然後加入水療池內發現可以有效殺菌又避免膿包淤積。直到現在,0.5%的硝酸銀溶液仍是許多燒傷中心的必備藥物,尤其是史蒂芬強生症候群(SJS)和毒性表皮壞死溶解症(TEN)的病患因為不能用磺胺類的藥物只能使用銀鹽。不過因為使用硝酸銀溶液必須將病患浸泡在水療池相當費時費力,而且會把傷口染成黑色,加上含銀敷料如Acticoat、Aquacel Ag的出現,所以在現代燒傷治療退居為二線藥物。

Mafenide

德軍的侵略行為引起二戰導致約7000萬人死亡,但是所謂「禍兮福所倚,福兮禍所伏」,也因為二戰士兵嚴重傷亡而發現一種很重要的燒傷藥膏—Mafenide。這個藥本來是美國在1938年首先合成,一開始是以口服藥的形式問世,但是效果不佳因此被擱置。到了二戰時,因為受傷的士兵很容易因為傷口細菌感染尤其是壞疽(gas gangrene)來不及送到後方就死亡,因此德軍努力尋找一種可以敷在充滿血和膿的傷口而不會失去殺菌力的藥物,最後他們發現Mafenide做成的藥膏是所有磺胺類的藥物中唯一符合這個要求的。

1943年英軍在突尼西亞攔截德軍的補給發現他們在運送Mafenide便把這個藥拿回去分析證實了這個藥的好處;當時美軍也有拿到一部份的藥膏,但是美國人沒有認真分析只把它送回國堆在馬里蘭州的倉庫裏。這情形有點像法國很早就取得德國的密碼機Enigma,但是他們玩了一下覺得這東西不可能破解便把它送給波蘭,結果波蘭情報局延攬了幾位數學家窮盡心力終於破解了這台早期的Enigma。美國要等到1960年左右Dr. Mendelson才重新發現這個藥膏的重要。1972年美國總統尼克森第一次訪問中國時,隨行醫療團隊攜帶的藥物中便有Mafenide。

這個藥的優點包括前述提到的在髒污的血水中保有殺菌力,對革蘭氏陽性、陰性細菌和產生壞疽的細菌都有效,對痂皮有很好的穿透力,因此直到現在為止仍是治療燒傷及重大創傷的好選擇。但是這個藥物有兩個缺點,第一、大量使用時Mafenide acetate會造成高氯血症繼而造成呼吸性鹼中毒;第二、引起傷口疼痛,由於這二個因素使得它無法成為燒傷治療的首選。

磺胺嘧啶銀

英文名Silver sulfadiazine的磺胺嘧啶銀是二戰期間由美國醫師Fox所研發。雖然硝酸銀溶液和Mafenide已經很好用,但是它們有個共同的缺點就是會造成病人電解質和水份不平衡。而磺胺嘧啶銀幾乎擁有前兩者所有的優點,卻不會造成電解質的不平衡也不會讓組織變黑,加上換藥不會痛,因此很快從1969年後就成為治療燒傷的首選藥物。

但是它也有一些缺點和限制:首先它沒有抑制黴菌生長的能力因此要小心黴菌感染;第二、它會抑制表皮細胞生長所以病人傷口癒合速度反而慢;第三、大面積燒傷換藥幾天後會出現白血球下降;第四、不適合用在肝或腎臟功能不好的病人;第五;有蠶豆症(G6PD)、史蒂芬強生症候群的病人不能使用。

其它屬於燒傷藥膏類的還有Bacitracin和Gentamicin等,不過它們都只適合小面積的燒傷使用因此就不多加討論。現在台灣藥局賣的燒傷藥膏清一色是磺胺嘧啶銀,Mafenide和0.5%硝酸銀溶液都買不到甚為可惜。最後筆者要提醒大家磺胺嘧啶銀藥膏放在室溫下保存即可,一旦開封後最好在7天內使用完畢否則有細菌感染的危險。

*原載於早安健康News 2015